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domingo, 25 de febrero de 2018


15 afirmaciones que debés saber sobre la psoriasis

Hace un año, la Organización Mundial de la Salud (OMS) reconoció a la psoriasis como
 una enfermedad crónica grave. 
Hay alrededor de 800 mil argentinos que la padecen.

15 afirmaciones que debés saber sobre la psoriasis
Christine Langer-Püschel Hay alrededor de 800 mil personas enfermas de psoriasis en nuestro país.

a psoriasis es una condición de la piel que puede aparecer en una variedad de formas, pero con mayor frecuencia se manifiesta con grandes parches escamosos en la piel. La psoriasis no es contagiosa, ni tampoco las lesiones que causa. Se trata de un mal crónico que no tiene cura; y que se maneja con una combinación de tratamiento médico y un sano estilo de vida, lo que puede reducir la gravedad de los síntomas y prevenir los brotes que causan la representación visual.
En nuestro país, según la Asociación Civil para el Enfermo con Psoriasis (AEPSO), que creó una aplicación a través de Facebook para que se registren pacientes de todo el país, existen alrededor de 800 mil personas que padecen psoriasis.
Pero, ¿qué es la psoriasis? Veamos 15 afirmaciones sobre esta enfermedad:
1- La psoriasis es una enfermedad autoinmune. La causa exacta de la psoriasis no se conoce totalmente, pero los investigadores creen que las células T atacan a las células hiperactivas sanas de la piel. Debido a que las células T son responsables de la respuesta inmune, su hiperactividad provoca una serie de cambios en el área de los alrededores de una placa, incluyendo la dilatación de las células de la sangre y un aumento de la producción de las células sanas de la piel. Así se crea un círculo vicioso en el que las nuevas células de la piel migran a la superficie de la piel con demasiada rapidez y luego se acumulan en planteados parches escamosos.
2- No hay cura, pero hay tratamientos. En la actualidad no existe cura para la psoriasis. Sin embargo, hay tratamientos que pueden reducir la gravedad de los síntomas. No obstante, no todos los tratamientos son adecuados para todos los casos de psoriasis. Los tratamientos comunes incluyen medicamentos y cremas tópicas.
3- La psoriasis es de naturaleza cíclica. La psoriasis es una enfermedad cíclica, lo que significa que las escamas ocurren esporádicamente debido a distintos “disparadores”. Un paciente puede pasar semanas o meses sin una representación, y luego sufrir de la aparición de los síntomas una vez más después de encontrarse con un disparador. Los desencadenantes comunes incluyen el alcohol, el tabaco, ciertos medicamentos, el clima frío, quemaduras de sol, el estrés y los cortes o lesiones en la piel. Ningún disparador es universal, y ciertos factores desencadenantes puede afectar a un paciente más que a otro.
4- Hay cinco tipos de psoriasis. La forma más común se conoce como la psoriasis en placa, que se presenta con escamas rojas en la piel. Otros tipos de psoriasis: guttata, inversa, pustulosa, eritrodérmica, ungueal y artritis psoriásica.
5- La psoriasis puede ocurrir en cualquier parte del cuerpo. Las escamas pueden estar situadas en cualquier superficie de la piel, pero se producen con mayor frecuencia en la parte exterior de los brazos y los codos, las rodillas y el cuero cabelludo. Aunque las escamas pueden presentar picazón y ardor, entre otras malestares, también pueden aparecer sin molestias.
6- La psoriasis es a menudo una condición concurrente. La psoriasis con frecuencia se presenta en personas con problemas graves de salud, incluyendo pero no limitado a la diabetes, la depresión y las enfermedades del corazón. De acuerdo con la Fundación Nacional de Psoriasis, personas que viven con psoriasis tiene un 58% más de probabilidades de tener un incidente cardiaco importante, y son 43 por ciento más propensos a sufrir un accidente cerebrovascular. Un estilo de vida saludable es esencial para la prevención de estos eventos.
7- La artritis psoriásica afecta al 30% de todos los pacientes de psoriasis.Hasta un 30 % de las personas que viven con psoriasis desarrollan artritis psoriásica en algún momento de sus vidas. La artritis psoriásica se puede desarrollar lentamente o muy rápido, y el diagnóstico y el tratamiento es esencial para prevenir y reducir el daño. Los síntomas de la artritis psoriásica incluyen fatiga, dolor en las articulaciones, rigidez e hinchazón, y la reducción de la amplitud de movimiento.
8- En Placa es la forma más común de la psoriasis. Esta modalidad de la psoriasis presenta lesiones que pueden causar picazón y ser nuy dolorosas. Ocurre comúnmente en el cuero cabelludo, los codos, las rodillas y la espalda baja, pero también puede aparecer en otras partes. Las escamas de esta forma también pueden agrietarse y sangrar, y los pequeños pueden combinarse entre sí para cubrir áreas más grandes del cuerpo.
9- Psoriasis guttata es la segunda forma más común de psoriasis. Es una forma de psoriasis que a menudo se presenta por primera vez en niños o adultos jóvenes. A diferencia de la psoriasis en placa, que produce escamas bastante grandes, guttata se presenta con pequeñas manchas rojas que aparecen a menudo en el tronco del cuerpo, aunque también se puede presentar en el cuero cabelludo, la cara y las orejas. Aunque no son tan gruesas como las escamas de la psoriasis con placa, pueden aparecer cientos de manchas, que cubren el cuerpo en lo que parece una erupción.
10- Psoriasis inversa se produce en los pliegues del cuerpo. La psoriasis inversa es también conocida como intertriginosa psoriasis, y se presenta con lesiones de color rojo brillante en los pliegues del cuerpo -como las axilas, los pliegues del codo o la parte posterior de la rodilla-. Estas escamas pueden aparecer lisas y brillantes, y con frecuencia se producen en conjunción con otro tipo de psoriasis ubicada en otro lugar en el cuerpo.
11- La psoriasis pustulosa se presenta como pequeñas ampollas. La psoriasis pustulosa aparece con pústulas pequeñas, blancas/claras (es decir, las ampollas de pus no infecciosas), que generalmente están rodeadas por piel roja. El líquido dentro de cada pústula/blister se compone de células blancas de la sangre. Psoriasis pustulosa se ve típicamente en adultos, y está a menudo presente en sólo un área del cuerpo, como el brazo inferior. Sin embargo, Psoriasis pustulosa generalizada puede cubrir grandes extensiones del cuerpo.
12- La psoriasis eritrodérmica cubre toda la superficie de la piel.Eritrodérmica psoriasis es una forma aguda e inflamatoria de la psoriasis, y puede ocurrir con psoriasis pustulosa. Esta modalidad es poco frecuente, y ocurre con mayor frecuencia en las personas con psoriasis de placa inestable. Un tono rojo profundo, distribuido por grandes áreas del cuerpo, y un dolor severo y una fuerte picazón generalmente ocurren con esta forma aguda de la Psoriasis. Las personas que sufren esta modalidad deben buscar atención médica rápidamente, ya que esta condición puede ser potencialmente mortal.
13- El tratamiento es esencial en el manejo de la psoriasis. No todos los tratamientos para la psoriasis funcionan en todos los que la padencen. Los tratamientos varían en función del tipo de psoriasis y su ubicación en el cuerpo. Por ejemplo, el tratamiento de la delicada piel de los párpados es muy diferente de tratar el cuero cabelludo o un brazo. Los tratamientos comunes incluyen productos biológicos (dadas a través de inyección o IV), sistémicos (medicamentos orales), medicamentos tópicos (cremas aplicados a la piel) y la fototerapia, en los que los médicos exponen la piel a la luz ultravioleta especial.
14- Los tratamientos incluyen medicamentos, pero no tomes nada sin consultar antes a un dermatólogo. El Dr. Nick Lowe, dermatólogo y autor de “Psoriasis: Una guía de los pacientes”, explica que “hay algunas cremas anti-psoriasis y ungüentos que contienen cosas como el ácido salicílico, que tienden a reducir y aflojar la escala. También se puede encontrar champús de venta libre que contienen una variedad de cosas como el ácido salicílico, el selenio y ketoconazol. Todo esto puede ayudar”.
15- ¡No te rasques! Si te pica, consultá a tu médico. En una entrevista, Alan Menter, Presidente del Comité de Guías de Psoriasis AAD, habla sobre el cuidado de la piel de las personas con psoriasis, y la importancia de cuidar las lesiones que pican. “Los pacientes deben ser instruidos a no fregar su psoriasis. Si la psoriasis es la que pica, le corresponde a los médicos ayudar a reducir la picazón. Cuando la psoriasis comienza a formar escamas en la piel, lo que la gente realmente necesita utilizar es una crema hidratante, especialmente en la psoriasis de las piernas. El uso de emolientes es de vital importancia para el cuidado de la piel a largo plazo, en particular con la psoriasis y el eczema”.
FUENTE:https://www.clarin.com/salud/afirmaciones-debes-saber-psoriasis_0_rk-mOOKwXe.htm
Fuente:http://www.elmundo.es/elmundosalud/2009/10/26/pielsana/1256572449.html

calcipotriol betametasona teva pomada 50 µg/g 0.5 mg/g ( España España)

Clase ATC: d05ax52 - Calcipotriol, asociaciones
Esta cita es informativa sin ser publicitaria-

lunes, 22 de enero de 2018

Tratamiento topico


Tratamiento tópico
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Dra Verónica Sanmartín. Médico Adjunto de Dermatología. Hospital Universitari Arnau de Vilanova. Dr Josep M Casanova. Jefe de la Unidad de Dermatología. Hospital Universitari Arnau de Vilanova. Prof titular de Dermatología. Universitat de Lleida (actualizado junio de 2010)
La terapia tópica sigue siendo un pilar fundamental en el tratamiento de la psoriasis. Está especialmente indicada cuando la enfermedad afecta menos del 5% de la superficie corporal (psoriasis leve) y como tratamiento coadyuvante en pacientes con psoriasis moderada o grave asociados a fototerapia o a tratamientos sistémicos (1). Disponemos de múltiples cremas, pomadas y lociones comerciales y fórmulas magistrales diversas que hacen que el tratamiento tópico de la psoriasis parezca sumamente complejo, aunque todos ellos pueden resumirse en seis principios activos: alquitranes, antralina, corticoides, derivados de la vitamina D, retinoides tópicos e inhibidores de la calcineurina.
Fármaco
Efectividad
Efectos secundarios
Alquitranes
Moderada. Experiencia prolongada. Pacientes ingresados y centros de día. Eficacia muy alta en psoriasis moderada-grave combinados con UVB (método de Goeckerman)
Mal olor. Tiñe la piel y la ropa. Fototoxicidad. Baja adherencia
Antralina
Elevada. Experiencia prolongada. Pacientes ingresados y centros de día. Eficacia muy alta en psoriasis moderada-grave combinados con UVB (método de Ingram)
Irritación cutánea. Evitar que toque los ojos. Tiñe la piel y la ropa. Baja adherencia.
Corticoides
Muy alta, en especial con corticoides superpotentes. Utilizar por períodos cortos de tiempo y luego pasar a tratamiento intermitente. No sobrepasar 50 gr/semana. No aplicar en más del 10% de la superficie corporal
Recidiva precoz. Pérdida progresiva de la eficacia (resistencia). Atrofia cutánea. Supresión suprarrenal. Evitar su uso a largo plazo. Efecto rebote
Análogos de la vitamina D
Moderada
Alteraciones del metabolismo fosfo-cálcico a dosis elevadas. Irritación facial.
Derivados sintéticos de la vitamina A (Tazaroteno)
Moderada
Irritación. Teratogenicidad si se aplica en más del 20% de la superficie corporal
Inhibidores de la calcineurina
Moderada en la psoriasis de la cara y de los pliegues. Nula en otras localizaciones
Inmunosupresión local (preocupación acerca de herpes diseminado y cáncer cutáneo)
Hasta hace unos años los ejes centrales del tratamiento tópico de la psoriasis eran los alquitranes y la antralina, pero hoy en día los pacientes prefieren terapias más confortables y fáciles de aplicar como los corticoides potentes o los derivados de la vitamina D.
Como norma, es preferible utilizar medicamentos con un solo principio activo, más aún cuando prescribamos una fórmula magistral, para evitar interacciones no deseadas. También se recomienda comenzar con monoterapia, cambiando a otro principio activo si no se consiguen resultados en 1-2 meses. Ésto permite reservar fármacos alternativos y realizar un tratamiento rotatorio, lo que reduce la taquifilaxia y los efectos secundarios locales.


Excipientes
La elección del excipiente es tan importante como la del el principio activo. El uso del vehículo adecuado puede mejorar la adherencia del paciente al tratamiento e incluso mejorar la eficacia terapéutica del fármaco en una determinada localización. En la cara y en los pliegues son preferibles las cremas, las pomadas serán útiles para zonas de piel gruesa como palmas, plantas, codos y rodillas. Las lociones y los geles son el vehículo ideal para la psoriasis del cuero cabelludo.
Principios activos
1. Hidratantes y queratolíticos
Las cremas hidratantes son la base de cualquier tratamiento ya que forman una capa grasa que evita la pérdida de agua, reblandecen el estrato córneo, reducen la hiperqueratosis y mejoran la elasticidad de la piel. La vaselina es el vehículo más graso y por lo tanto el más hidratante. En caso de una hiperqueratosis marcada se pueden añadir queratolíticos a la vaselina como la urea o el ácido salicílico.
2. Alquitranes
Los alquitranes y sus derivados purificados se obtienen de la destilación de la hulla y de la madera. Están formados por más de 10.000 componentes, entre los que destacan los hidrocarburos aromáticos policíclicos (bencenos, naftalenos, cresoles y fenoles) (2,3). Por su efectividad contrastada siguen siendo una de las alternativas terapéuticas en la psoriasis. Parece que actúan como antimitóticos sobre el DNA de los queratinocitos, con lo que reducen la hiperplasia epidérmica y por otra parte modulan eventos inflamatorios en la psoriasis. Además poseen propiedades fotodinámicas y fototóxicas que son aprovechadas en el método de Goerckman o bien el los baños de sol. Una de sus principales ventajas que aportan es que una vez obtenido el blanqueamiento, la recidiva de las lesiones suele ser más tardía que con los corticoides y no tienen efecto rebote.
Pueden usarse solos, combinados con UVB o como coadyuvantes de tratamientos sistémicos. Su principal indicación es la psoriasis crónica en placas no muy extensa. En las lesiones muy hiperqueratósicas se pueden asociar a ácido salicílico, y, aplicados en cura oclusiva, son uno de los tratamientos más efectivos para la psoriasis palmoplantar (4). Sin embargo, son ligeramente irritantes por lo que no deben usarse en una psoriasis eritrodérmica o pustulosa. A pesar de la enorme experiencia con alquitranes en el tratamiento de la psoriasis, existen pocos estudios comparativos y controlados con placebo que sustenten la eficacia y seguridad de los mismos.
Fórmulas magistrales de alquitrán
a) Psoriasis vulgar
Dp/
Brea de hulla 2%
Acido salicílico 0.5-2% (según hiperqueratosis)
en vaselina c.s.p.
b) Psoriasis de la cara i de los pliegues
Dp/
Brea de hulla 0.5-1%
en ungüento hidrófilo c.s.p.
(preparar como emulsión fluida)
c) Psoriasis palmoplantar
Dp/
Brea de hulla 2-5%
Acido salicílico 2-5% (según hiperqueratosis)
en vaselina o en ungüento hidrófilo c.s.p.
d) Psoriasis del cuero cabelludo y falsa tiña amiantácea
Dp/
Brea de hulla 2%
Acido salicílico 2-5% (según hiperqueratosis)
en ungüento hidrófilo c.s.p.
(preparar como emulsión fluida)
Crema de Darier
Dp/
Vaselina 30g
Lanolina 30g
Aceite de enebro 30g
Resorcina 3-9%
ácido salicílico 3-9% (según hiperqueratosis)
Fórmula “5-10-20”
Dp/
Acido salicílico 5%
Azufre 10%
Aceite de enebro 20%
en ungüento hidrófilo c.s.p.
(preparar como emulsión fluida)
Forma de aplicación del alquitrán
-Aplicar sobre las lesiones por la noche
-En el cuerpo utilizar un pijama viejo y sábanas viejas
-En las manos utilizar guantes de plástico
-En el cuero cabelludo humedecer el pelo y separarlo a rayas con un peine de púas anchas, para aplicarlo por la noche sobre las placas y dormir con un gorro de baño
-Lavar bien por la mañana con abundante agua y jabón
-El alquitrán es fototóxico. Evitar el sol durante las 24 horas que siguen a la aplicación de la pomada
El método Goeckerman que consiste en la aplicación de la pomada de alquitrán por la noche y la exposición a radiación UVB por la mañana. Con este método se consigue el blanqueamiento de la psoriasis en 1.5-2 meses (18-24 sesiones). Está indicado en casos de psoriasis moderada-grave, siendo considerado, junto con el re-PUVA, uno de los mejores tratamientos en este tipo de pacientes, según un meta-análisis realizado por un grupo de expertos en 2007 (5). Con cualquiera de estos 2 métodos se consigue el PASI-75 a las 12 semanas en cerca del 100% de los pacientes, con un buen perfil de seguridad. Según estos autores, en segundo lugar se situaba la ciclosporina (PASI-75, 78.2-80.3%).
El problema principal es su aceptabilidad por parte de los enfermos (y sus familiares) porque huele mal, manchan la piel y la ropa e irritan la piel. Además pueden causar foliculitis y son muy fototóxicos por lo que se debe evitar el contacto con el sol durante las 24 horas siguiente a la aplicación. También pueden causar broncoconstricción en pacientes asmáticos.
Varios estudios han demostrado que la exposición a alquitrán en el trabajo aumenta el riesgo de cáncer de piel, de escroto o de pulmón y que en roedores pueden ser cancerígenos por su contenido en hidrocarburos aromáticos policíclicos, pero no se ha comprobado en la práctica un aumento de la incidencia de cáncer cutáneo en pacientes con psoriasis expuestos exclusivamente al tratamiento con brea de hulla (6), aunque en pacientes tratados con PUVA pudieran actuar como cocarcinogénicos (7).


3. Antralina (ditranol o cignolina)
Como los alquitranes, la antralina es otro de los tratamientos clásicos de baja aceptación por los pacientes, pero su efectividad hace que siga siendo uno de los fármacos tópicos más utilizado en centros especializados (8). Inhibe la síntesis de DNA mitocondrial y la proliferación epidérmica y alarga el tiempo de diferenciación de los queratinocitos. Su efectividad clínica se basa en la producción de radicales superoxido, responsables al mismo tiempo de la irritación cutánea.
La antralina es la base del método de Ingram, consistente en aplicar la pasta de antralina por la noche, con el paciente ingresado, y exponerle por la mañana a fototerapia UVB. Los pacientes se aplican la pasta de antralina antes de acostarse, empezando a concentraciones del 0.1-0.2% en las áreas de piel fina, según el fototipo, y del 0.3 al 0.5% en zonas de piel gruesa. Con esta pauta, se obtiene una reducción del PASI del 83% como promedio a los 3 meses (9). Una vez conseguido el blanqueamiento, el tratamiento se suspende o se aplica una o dos veces por semana como mantenimiento. La antralina en crema lavable también es muy efectiva en el tratamiento de la psoriasis del cuero cabelludo.
Fórmulas magistrales de antralina
a) Psoriasis vulgar
Dp/
Antralina 0.1-0.2%
Acido salicílico 0.5-2% (según hiperqueratosis)
Parafina dura 5%
en Pasta Lassar USP c.s.p.
(para aplicar durante toda la noche con el paciente ingresado o durante 3 horas en un hospital de día)
Dp/
Antralina 0.3-1%
Acido salicílico 0.5-2% (según hiperqueratosis)
en vaselina c.s.p.
(para tratamiento de contacto corto, “SCT” de 10 a 30')
b) Psoriasis de la cara y de los pliegues
Dp/
Antralina 0.1%
Acido salicílico 0.5%
en emulsión emoliente O/W o en ungüento hidrófilo c.s.p.
(preparar como emulsión fluida)
(para tratamiento de contacto corto, “SCT” de 10 a 30')
c) Psoriasis del cuero cabelludo y falsa tiña amiantácea
Dp/
Antralina (ditranol) 0.5%
Acido salicílico 2-3% (según hiperqueratosis)
Lauril sulfato sódico 2%
Alcohol cetílico 22%
Aceite mineral c.s.p.
(para tratamiento de contacto corto, “SCT” de 10 a 30')
Aplicación de la antralina
1. Aplicar una fina capa de pomada sobre las lesiones de psoriasis
-Durante 30 minutos (SCT)
-Durante 3 horas (hospital de día)
-Durante toda la noche (en pacientes ingresados en el hospital o en el domicilio del paciente
-En los pliegues y en la cara es preferible aplicarla en forma de crema, empezar al 0.1-0.2% y no sobrepasar el 0.5% y dejar actuar durante un máximo de 20-30 minutos
-En el cuero cabelludo, humedecerlo previamente con agua y separar el pelo a rayas con un peine de púas anchas, para mejorar la aplicación de la pomada sobre las placas, empezar al 0.5% y dejar actuar 20-30 minutos y lavar bien con un champú de alquitrán r la pomada entre las rayas, sobre las placas.
2. Evitar el contacto con la piel sana y con la piel fina de la cara (en especial los párpados) y los pliegues
3. La antralina produce una mancha permanente. Evitar el contacto innecesario con ropa u otros objetos.
4. Si se aplica en el domicilio toda la noche, usar pijamas y sábanas viejas (si la pomada se aplica en las manos, cubrir con guantes de plástico para evitar que toque inadvertidamente en otras localizaciones)
5. Transcurrido el tiempo de aplicación, retirar con aceite y con agua y jabón en la ducha para que no queden restos
6. Incrementar progresivamente la concentración según tolerancia y eficacia (doblar cada 7-15 días hasta un máximo de 2-4%)
7. En caso de irritación leve no incrementar la concentración de antralina. En caso de irritación moderada suspender el tratamiento durante 3-4 días y reiniciarlo con una concentración inmediatamente inferior. En caso de irritación intensa (edema, quemazón importante) acudir al médico
8. Es normal que al cabo de unos días de aplicación aparezca una mancha oscura alrededor de las placas. Suele ser un buen signo porque a los pocos días la lesión empieza a blanquearse por el centro. Suele desaparecer a los 15-20 días de suspender el tratamiento
Al comprobarse que la mayor parte de la antralina se absorbía durante la primera hora, se instauró la terapia de contacto corto (short contact therapy, SCT), más aceptable para el paciente. Con este método se utilizan concentraciones iniciales elevadas, del 0.5-2%, y un tiempo de aplicación de unos 10 minutos al comienzo, que se alarga según la tolerancia del paciente hasta alcanzar los 30-60 minutos (10). Con este método se consigue una mejora del 75% del PASI inicial (PASI-75) por el 66% de los pacientes a las 12 semanas (11) y que el 75% de los pacientes obtengan el PASI-90 (mejoría del 90%) en unas 14 semanas.
La eficacia del tratamiento con antralina aumenta cuando se realiza en el hospital de día (12), ya que depende en gran medida de la experiencia del personal de enfermería y su capacidad de ajustar correctamente las concentraciones de forma individualizada y de instruir a los pacientes sobre la irritación que produce.
La aplicación de antralina durante toda la noche en pacientes ingresados se ha comparado con la SCT (con instrucciones por escrito) y con la fototerapia UVB (9,13). Con la pauta clásica alcanzaron el PASI 75 el 81% de los pacientes, con SCT el 66% y con UVB el 61%. En otro ensayo controlado y multicéntrico la antralina se comparó con el calcipotriol, en un hospital de día, comprobándose que la antralina era más efectiva (reducción media del PASI del 63,6% frente al 57,0% del calcipotriol) (14).
Una de las principales ventajas de la antralina es que no causa taquifilaxia ni efecto rebote y que las remisiones son más prolongadas que con los corticoides. Las remisiones con el tratamiento estándar durante toda la noche, con el paciente ingresado, son de 211 días como promedio, más prolongadas que las obtenidas con la SCT (160 días), o con UVB (136 días) (15).
El principal inconveniente de la antralina es que causa irritación cutánea (eritema, edema y quemazón), especialmente en pacientes de piel clara. Por este motivo no debe aplicarse en la psoriasis pustulosa y eritrodérmica. Un cierta irritación es necesaria ya que está relacionada con la efectividad. Se produce en alrededor del 70% de los pacientes pero, si se entregan instrucciones por escrito y la individualización de las dosis se ha hecho correctamente, muy pocas veces obliga a suspender el tratamiento. Además, mancha la piel de forma transitoria, y la ropa, el baño y otros objetos de manera permanente. Con antralina no se han detectado efectos secundarios sistémicos a largo plazo. Para mejorar la tolerancia y la adherencia del paciente a este tratamiento, con frecuencia complejo, hemos de explicar con detalle el modo de aplicación y sus efectos secundarios e incluso adjuntar información por escrito, aunque lo ideal es disponer del hospital de día. Su principal indicación es el tratamiento de la psoriasis en placas moderada, antes de iniciar un tratamiento sistémico, aunque también es un tratamiento excelente en la psoriasis localizada, con placas relativamente grandes, empleando la SCT.


4. Corticoides tópicos
Son los fármacos más utilizados en la psoriasis debido a su eficacia, rapidez de acción y fácil aplicación.
Ejercen su actividad biológica tras unirse a un receptor citoplasmático específico de alta afinidad. Esta unión hace que el receptor se libere de proteínas bloqueantes (heat shock protein 70 y 90 y FκβP 52) y se active. Una vez activados, los receptores se dimerizan y son trasportados pasivamente al núcleo donde activan elementos de transcripción nucleares específicos y de tipo factor-ĸB (16). A nivel celular tienen actividad antiinflamatoria, antiproliferativa e inmunosupresora.que influye sobre el crecimiento, la diferenciación y la función de varios tipos celulares. Actúan sobre las células dendríticas, favorecen la apoptosis de los linfocitos, regulan los receptores toll-like e inhiben la producción de citocinas y la expresión de colagenasa y elastasa.
La respuesta depende de su potencia y de su capacidad de penetración en la piel. Penetran más fácilmente en áreas de piel fina como los pliegues o la cara y con más dificultad a través de piel gruesa como palmas y plantas. Según la mayoría de expertos, para alcanzar el blanqueamiento de la psoriasis se necesitan corticoides tópicos potentes como el dipropionato de betametasona al 0.05% cada 12 horas o muy potentes como el propionato de clobetasol al 0.05% una vez al día con los que se consigue la remisión en cerca del 70% de los pacientes a las 3-4 semanas (17). La eficacia se puede prolongar con pautas de mantenimiento de 3-4 días a la semana o bien de fin de semana, con las que podemos mantener al paciente libre de lesiones durante 4-5 meses. El empleo de la cura oclusiva aumenta la penetrabilidad de los corticoides y por tanto la efectividad de los mismos.
Classificación de los corticoides tópicos según la potencia
Principio activo
Potencia baja
Hidrocortisona acetato 1% y 2.5% (Lactisona 1% y 2.5% loción®)
Fluocortina (Vaspit®)
Potencia media
Valerato de betametasona 0,05% y 1% (Celestoderm V½ y V®)
Acetónido de fluorcinolona 0.01% (Synalar gamma®)
Butirato de clobetasona 0,05% (Emovate®)
Dipropionato de beclometasona 0,025% (Menaderm simple®)
Flupamesona 0.15% (Flutenal®)
Acetónido de fluclorolona 0,025% (Cutanit®)
Valerato de diflucortolona 0,1% (Claral®)
Monohidrato de fluocortolona 0,2% (Ultralan®)
Butirato de hidrocortisona 0,1% (Locoid®)
Aceponato de hidrocortisona 0,1% (Suniderma®)
Potència alta
Diacetato de diflorasona 0,05% (Murode®)
Halcinónido 0,1% (Halog®)
Budesónida 0,025% (Demotest®)
Fluocinónido 0,05% (Novoter®)
Aceponato de metilprednisolona 0,1% (Adventan®)
Furoato de mometasona 0,1% (Elocom®)
Prednicarbato 0,25% (Batmen®, Peitel®)
Dipropionato de beclometasona 0,1% (Beclosona®)
Dipropionato de betametasona 0,05% (Diproderm®)
Valerato de diflucortolona 0,3% (Claral forte®)
Acetónido de fluocinolona 0,2% (Synalar forte®)
Potencia muy alta
Clobetasol propionato 0.05 % (Clovate crema®, Decloban ungüento®)
Los corticoides son fármacos seguros si se utilizan durante periodos cortos de tiempo. Para reducir los efectos secundarios, se ha de procurar no sobrepasar los 50 gr semanales con un corticoide muy potente (100 gr semanales con uno potente), evitar su uso en niños y ancianos, porque tienen la piel más fina, y no aplicarlos en los pliegues, donde pueden originar estrías permanentes, ni en la cara donde pueden causar atrofia, dermatitis perioral, telangiectasias e hipertricosis, además de poder agravar un acné o una rosácea. Tampoco deben aplicarse en los párpados ya que pueden ocasionar glaucoma y cataratas. Se han asociado también, aunque menos frecuentemente, a hipertricosis, hipopigmentación, equimosis y erupciones acneiformes. Muy rara vez pueden producir una dermatitis alérgica de contacto. Los efectos secundarios sistémicos son excepcionales aunque pueden aparecer si se aplican en más del 10% de la superficie corporal, sobretodo cuando se emplea la cura oclusiva. Entre ellos destacan la supresión del eje hipotálamo-hipofisario, el Cushing iatrogénico, la alcalosis hipopotasémica con el uso de derivados α-fluorados, y la disminución del crecimiento en los niños por cierre precoz epifisario.
Ahora bien, los principales inconvenientes de los corticoides tópicos es que la respuesta terapéutica es variable y de corta duración (en muchos casos la psoriasis reaparece antes de que hayan transcurrido 30 días de la supresión del tratamiento), que pueden facilitar que la psoriasis se haga resistente y aparezca taquifilaxia (pérdida de efectividad por su uso continuado como consecuencia de la saturación de receptores específicos) (18), que se produzca un efecto rebote (19) (placas más extensas de las que había antes de iniciarlo) y que la psoriasis se haga más “inestable”.
Por todo ello recomendamos utilizarlos con cautela, sin sobrepasar los 50-100 gr semanales ni las 4-8 semanas de tratamiento continuado y cambiar de tratamiento si transcurrido este tiempo no se obtiene una mejoría suficiente.


5. Análogos sintéticos de la vitamina D
Actúan al fijarse al receptor de la vitamina D (VDR), formando dímeros con miembros de la superfamilia de receptores nucleares, y se unen a elementos de respuesta a vitamina D (VDREs), lo que da lugar a la activación de genes implicados en la proliferación y la diferenciación epidérmica, la queratinización y la inflamación (20).
Los análogos de la vitamina D (calcipotriol, tacalcitol y calcitriol) son unos de los fármacos más utilizados para el tratamiento de la psoriasis leve/moderada. El primero que se comercializó fue el calcipotriol 50 μg/g. Tiene una potencia antipsoriásica moderada y se aplica 2 veces al día. El máximo efecto se alcanza a las 6 semanas y a los 6 meses se consigue el blanqueamiento del 20% de los pacientes y una mejora significativa de un 60% más (21). En estudios comparativos se ha comprobado que su eficacia es similar a la del alquitrán y a la de los corticoides tópicos de potencia media (22), pero inferior a los de potencia elevada (23) y que produce efectos más persistentes que el dipropionato de betametasona sin que se haya observado taquifilaxia después de la aplicación prolongada. También se ha comparado con antralina en SCT, observándose que el calcipotriol produce una mayor reducción del PASI (24) y mejora la adherencia de los pacientes, y con antralina en el hospital de día, en un estudio de 12 semanas de duración, multicéntrico, randomizado, de grupos paralelos, en el que se demostró que el ditranol es superior al calcipotriol (14). Comparado con otros análogos de la vitamina D, se ha evidenciado que calcipotriol es más efectivo que calcitriol y que tacalcitol (25). En forma de loción a la dosis de 50 μg/ml se utiliza para el tratamiento de la psoriasis del cuero cabelludo.
El calcipotriol suele ser bien tolerado. Puede causar una dermatitis irritativa cuando se aplica en los pliegues o en la cara, pero suele ser transitoria en la mayoría de casos. Ahora bien, el principal efecto secundario es la alteración del metabolismo fosfo-cálcico. Puede causar hipercalcemia/hipercalciuria, si se sobrepasan los 100 gr semanales (26), en especial en pacientes con insuficiencia renal, por su menor capacidad para regular la excreción de calcio, o en pacientes con historia previa de hipercalcemia o de litiasis renal, en los que estaría contraindicado.
Recientemente se ha comercializado un producto que combina calcipotriol 50 μg/g y un corticoide de potencia elevada, el dipropionato de betametasona 0.05 mg/g. Con esta mezcla se han realizado varios estudios a doble ciego de corta duración (27,28), en los que se constata que con la combinación, aplicada 1 o 2 veces al día, se obtiene una mejoría del PASI del 65.0-74.4% en pacientes con un PASI basal medio de 9.5-10.9, siendo significativamente mejor la combinación que el placebo y que cada uno de sus componentes por separado. En el 10.6% de los pacientes se produjo eritema o prurito lesional o perilesional. Su acción sinérgica se debe al efecto del calcipotriol sobre la proliferación y la diferenciación de los queratinocitos y el de los corticoides sobre la inflamación. Como sucede con el resto de corticoides potentes, debe evitarse el tratamiento de la cara y los pliegues y no debe usarse en caso de psoriasis inestable, donde pueden causar aún más inflamación. La combinación también se ha probado en forma de loción para el tratamiento de la psoriasis del cuero cabelludo. En un estudio multicéntrico, randomizado, a doble ciego, comparando la combinación (n = 541), frente a dipropionato de betametasona 0.05 mg/g (n = 556), calcipotriol 50 μg/g (n = 272), o vehículo (n = 136), aplicados 1 vez al día, se produjo el blanqueamiento o casi al cabo de 8 semanas de tratamiento en el 71.2% de los pacientes con el compuesto de 2 fármacos, comparado con el 64% con dipropionato de betametasona, el 36.8% con el calcipotriol (p<0.0001), y el 22.8% con el vehículo (p<0.0001) (29). Aunque la combinación aporta las ventajas de los corticoides potentes, también incluye sus inconvenientes, principalmente desarrollo de resistencias y posibilidad de rebote.
El segundo análogo de la vitamina D comercializado en nuestro país fue el tacalcitol 4 μg/g (1,24(OH)2D3). Tiene un mecanismo de acción similar al del calcipotriol, mediante la unión al VDR. En forma de pomada parece ser menos efectivo que el calcipotriol cada 12 horas, pero es menos irritante, por lo que puede ponerse en la cara y en los pliegues, y es más cómodo, ya que se aplica cada 24 horas (30). Para evitar la hipercalcemia debe respetarse la norma de no superar un tubo de 50 gr a la semana. En un estudio abierto, multicéntrico, fase IV sobre 157 enfermos con psoriasis en placas que afectaba del 7 al 20% de la superficie corporal, se comprobó que con la pomada de tacalcitol el PASI se redujo en un 67% y el área corporal afectada en un 33% a los 6 meses de tratamiento (31). Es menos efectivo que los corticoides potentes y a largo plazo es un fármaco eficaz y seguro.
El tercer análogo es el calcitriol (1-α,25-(OH)2-vitamina D3). En pomada, 3 μg/g, aplicado 2 veces al día, es superior al placebo en el tratamiento de la psoriasis en placas. Su eficacia es similar a la del calcipotriol, con unos índices de blanqueamiento del 48% y una mejoría significativa de otro 41% (32). En un ensayo multicéntrico y randomizado, en el que se incluyeron 258 pacientes, se comprobó que con calcitriol se obtienen resultados similares a los del dipropionato de betametasona al 0.05% (33) (mejoría del 79% con el calcitriol y del 82% con dipropionato de betametasona, respectivamente). En un estudio abierto en el que se incluyeron 253 pacientes que llegaron a ser tratados durante un máximo de 78 semanas, se observó que, en pacientes con psoriasis que afecta del 5 al 35% de la superficie corporal, es un fármaco seguro, sin que se produjeran cambios en la homeostasis del calcio (34).


6. Derivados de la vitamina A (retinoides tópicos, tazaroteno)
Los retinoides orales se utilizan cada vez más en el tratamiento del acné y de trastornos de la queratinización congénitos y adquiridos. Por vía oral se utiliza ampliamente en el tratamiento de la psoriasis pero su uso esta restringido por ser altamente teratogénico. También sirven para la quimioprevención del cáncer cutáneo, los linfomas cutáneos de células T y otras neoplasias.
El tazaroteno es el primero de una nueva generación de retinoides acetilénicos desarrollado para el tratamiento tópico de la psoriasis en placas leve o moderada (35). Se une específicamente a los receptores RAR-a y RAR-g, con mayor afinidad que la tretinoína, y sufre transactivacion principalmente a través de RAR-γ y RAR-β y menos por RAR-α, pero es inactivo sobre los RXRs. Se ha comprobado que es capaz de aumentar la expresión de tres genes: TIG-1 (tazarotene-induced gene-1), TIG-2, y TIG-3, que probablemente son los responsables de su efecto antiproliferativo (36). La célula diana del tazaroteno es el queratinocito, siendo capaz de reducir la expresión de marcadores de diferenciación y de proliferación de los mismos, aunque también puede modular la inflamación. En varios estudios multicéntricos se ha comprobado que el tazaroteno en gel al 0.05 o al 0.1%, aplicado una o dos veces al día, es efectivo como monoterapia y que su acción es rápida y duradera ya que la mejoría se aprecia al cabo de una semana y se mantiene hasta 12 semanas después de suspenderlo (37). En otro estudio se demostró que la eficacia de una sola aplicación diaria de tazaroteno al 0.05 o al 0.1% resulta similar a la obtenida por una crema de fluocinónido al 0.05% dos veces al día, si bien el corticoide controlaba más rápido el eritema (38). La efectividad y la tolerancia mejoran cuando se combina el tazaroteno con un corticoide tópico de potencia media o alta (39).
En un 20-40% de los casos puede causar irritación local leve-moderada, con eritema, prurito, quemazón y descamación (40). No se ha apreciado que su aplicación tópica produzca mutagenicidad, carcinogenicidad ni teratogenicidad, aunque puede ser teratogénico si se aplica en más del 20% de la superficie corporal. En los ensayos con voluntarios se demostró que no era sensibilizante ni producía reacciones fototóxicas ni fotoalérgicas.


7. Inhibidores tópicos de la calcineurina (ITC)
Los ITC son macrólidos inmunosupresores que se utilizan en el tratamiento de la dermatitis atópica. Inhiben la activación de las células T bloqueando la defosforilación del factor NF-AT celular (nuclear factor of activated T cells) y la transcripción de varios genes de citocinas. Interfieren la función de las células de Langerhans, los basófilos y los mastocitos (41). El tacrolimus, además, inhibe la hiperproliferación de los queratinocitos y la expresión de HLA-DR en las lesiones de psoriasis.
En España se han comercializado hasta el momento dos ITC el tacrolimus en pomada al 0.1 y 0.3% y el pimecrolimus en crema al 1%. Por lo general tienen una acción rápida y son seguros tanto en niños como en adultos. Por su acción inmunosupresora se ha visto que también son efectivos en el tratamiento del eczema seborreico, la dermatitis alérgica de contacto y otros eczemas de las manos, el liquen plano, el lupus eritematoso de la cara, algunas dermatosis ampollosas autoinmunes, el vitiligo, la alopecia areata y el pioderma gangrenoso.
En la psoriasis únicamente son efectivos en el tratamiento de las lesiones de la cara y de los pliegues, como se ha puesto de manifiesto en dos estudios aleatorizados y a doble ciego, controlados con placebo. En uno de ellos Lebwohl y cols (42) demostraron una marcada mejoría en el 66.7% (36.8% con el vehículo). En otro estudio de similares características, sobre 57 pacientes con psoriasis de los pliegues, la crema de pimecrolimus produjo mejoría en el 71% de los pacientes (20.7% con el vehículo) (43). El tacrolimus se ha comparado con calcitriol observándose que el tacrolimus es más efectivo (44). Algunos expertos proponen en la psoriasis facial e invertida un tratamiento intermitente o de rescate con corticoides tópicos durante períodos cortos de tiempo y realizar el mantenimiento con agentes menos potentes como el tacrolimus, el pimecrolimus o el calcipotriol, teniendo en cuenta los efectos secundarios a largo plazo de los corticoides tópicos.
En cuanto a sus efectos secundarios, los ITC causan quemazón y prurito en cerca del 25% de los pacientes, especialmente cuando hay compromiso de la barrera cutánea. Ahora bien, por lo general es de corta duración (30 minutos) y se resuelve en pocos días.


Conclusiones
Para escoger el tratamiento de un paciente con psoriasis se debe tener en cuenta la gravedad de la misma según la extensión y el grosor de las placas. También valoraremos la afectación de la cara o las manos, por ser localizaciones más incapacitantes, que afectan la calidad de vida. Ahora bien, existen muy pocos estudios controlados con placebo que permitan asegurar qué tratamientos tópicos son realmente efectivos y además ninguno de ellos es independiente por lo que en la mayoría de ocasiones las terapias escogidas se basan en la experiencia y se realizan de forma empírica.
El tratamiento tópico está especialmente indicado en pacientes con psoriasis leve-moderada. Cuando las lesiones se localizan en el tronco o las extremidades recomendamos comenzar con un análogo de la vitamina D junto con el uso discrecional de cremas hidratante, ya que poseen un cierto efecto queratolítico y mejoran la elasticidad de la piel. Si el paciente no responde adecuadamente podemos pasar a un corticoide de potencia elevada durante un período corto, de 6-8 semanas, manteniéndolos posteriormente 2 días a la semana (terapia de fin de semana o bien lunes y jueves), aplicando el resto de días otro fármaco tópico (análogos de la vitamina D o A, alquitranes al 1-2%, antralina en SCT). En los casos resistentes podemos ensayar cremas de alquitrán a concentraciones más elevadas o bien antralina durante toda la noche, siguiendo una pauta de concentraciones crecientes, con información por escrito. Esta última pauta la pueden realizar igualmente los pacientes con psoriasis moderada, preferiblemente en un hospital de día, añadiendo o no fototerapia UVB, antes de introducir los fármacos sistémicos.
En las lesiones del cuero cabelludo es muy importante escoger el vehículo apropiado (lociones, geles y champús). Los fármacos de primera línea son los análogos de la vitamina D y los corticoides de potencia elevada, aunque en esta localización la antralina SCT en una crema lavable y los alquitranes son especialmente efectivos. La afectación de palmas y plantas puede causar tal incapacidad que obligue a un tratamiento sistémico. Durante algún tiempo se puede ensayar un alquitrán a concentraciones elevadas en pomada o ungüento, junto con un queratolítico. En la cara y los pliegues se pueden emplear corticoides de potencia media, análogos de la vitamina D e ITC. Los corticoides se aplican durante períodos cortos de tiempo (máximo 2-4 semanas) o bien de forma intermitente como tratamiento de inducción o de rescate. Si se aplican de forma prolongada en la cara pueden causar atrofia, telangiectasias y erupciones acneiformes y en los pliegues estrías irreversibles. Como tratamiento de fondo a largo plazo es preferible el uso de un análogo de la vitamina D o bien un inmunosupresor tópico, pimecrolimus o tacrolimus, con el fin de mantener la seguridad del tratamiento. En caso de afectación grave de la cara o de los pliegues podemos utilizar con sumo cuidado concentraciones bajas de alquitranes, antralina o fototerapia y, en caso de afectación psicológica grave, incluso tratamientos sistémicos.


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FUENTE: http://www.dermatoweb.net/